Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
и выдачи государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________
              (наименование территориального органа
             Пенсионного фонда Российской Федерации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
              о выдаче государственного сертификата
                на материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________
     (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
                          имя, отчество)
    1. Статус ____________________________________________________
                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)
    2. Пол _______________________________________________________
                    (женский, мужской - указать нужное)
    3. Дата рождения _____________________________________________
                                  (число, месяц, год)
    4. Место рождения ____________________________________________
                         (республика, край, область, населенный
                                         пункт)
    5. Документ, удостоверяющий личность _________________________
                                          (наименование, номер и
__________________________________________________________________
         серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
    6. Принадлежность к гражданству ______________________________
                                      (гражданка(ин) Российской
__________________________________________________________________
 Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать
                             нужное)
    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________
    8. Адрес места жительства ____________________________________
                                (почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________
               пребывания, фактического проживания)
    9. Сведения о законном представителе
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
                       проживания, телефон)
    10. Дата рождения ____________________________________________
                                   (число, месяц, год)
    11. Место рождения ___________________________________________
                         (республика, край, область, населенный
                                        пункт)
    12. Документ, удостоверяющий личность законного  представителя
__________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
__________________________________________________________________
                           дата выдачи)
    13.     Документ,    подтверждающий    полномочия    законного
представителя ____________________________________________________
              (наименование, номер и серия документа, кем и когда
__________________________________________________________________
                       выдан, дата выдачи)
    В   том   случае,   если   законным   представителем  является
юридическое  лицо,  то  дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица. _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    14.    Сведения    о   детях   (по   очередности   рождаемости
(усыновления):

N 
п/п	Фамилия, имя,
отчество   	Реквизиты  
свидетельства 
о рождении  	Число,  
месяц, год
рождения 	Место  
рождения	Гражданство	

	

    Прошу  выдать  мне  государственный  сертификат на материнский
(семейный)  капитал  в  связи  с  рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) ____________________________________________ ребенка,
             (указать очередность рождения (усыновления)
                              ребенка)
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________.
               дата рождения (усыновления) ребенка)
    Государственный  сертификат  на материнский (семейный) капитал
ранее ___________________________________________________________.
               (не выдавался, выдавался - указать нужное)
    Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________
_________________________________________________________________.
         (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
    Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не
совершала (не совершал).
    Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
    Даю  согласие  Пенсионному фонду Российской Федерации (далее -
оператор)  на  обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в
соответствии   с   Федеральным  законом  "О  дополнительных  мерах
государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению
в  федеральный  регистр  лиц, имеющих право на дополнительные меры
государственной поддержки.
    В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал
оператор  вправе  осуществлять  сбор,  систематизацию, накопление,
хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование моих
персональных  данных  в  течение  срока,  необходимого для ведения
федерального  регистра  лиц,  имеющих право на дополнительные меры
государственной поддержки.
    Отзыв   настоящего   согласия   в   случаях,   предусмотренных
Федеральным  законом  "О  персональных  данных", осуществляется на
основании заявления, поданного оператору.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
    5. ___________________________________________________________

                              ____________ _______________________
                                 (дата)       (подпись заявителя)

                                           _______________________
                                            (подпись специалиста)

    Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам

    Заявление и документы гражданки(на) __________________________
зарегистрированы

_________________________________
(регистрационный номер заявления)                 Принял
                                       ______________ ____________
                                        (дата приема   (подпись
                                          заявления)  специалиста)

 ----------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

    Заявление и документы
    гражданки(на) ________________________________________________

_________________________________
(регистрационный номер заявления)                 Принял
                                       ______________ ____________
                                        (дата приема   (подпись
                                          заявления)  специалиста)